Behandling af funktionelle lidelser efter TERM-modellen
At Tomas Toft, Ph.D.-studerende, speciallæge i psykiatri,
Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser, Psykosomatik og Liaisonpsykiatri,
Århus Universitetshospital

Somatisering er hyppig i almen praksis, og patienterne bliver ofte opfattet som besværlige og vanskelige at behandle. TERM-modellen (The Extended Reattribution and Management Model) er et behandlingsprogram, der er udviklet til praktiserende lægers diagnostik og behandling af denne type patienter, men teknikkerne kan også anvendes af andre, ikke-psykiatriske læger. Modellen er udviklet i samarbejde mellem Forskningsenheden for Funktionelle Lidelser, Århus Universitetshospital og Forskningsenheden for Almen Medicin, Århus Universitet, i forbindelse med FIP-studiet (Forebuggelse af funktionelle lidelser og uhensigtsmæssig sygdomsadfærd i Primærsektoren).

Formålet med modellen har været at formidle viden om og forståelse af fuknktionelle lidelser til den behandlende læge samt at træne færdigheder i diagnostik og behandling af disse lidelser. Modellen består af en manual og en intensiv internatkursus, hvor færdighederne trænes ved praktiske øvelser bl.a. med skuespillere som "somatiserende patienter". Mange af de teknikker, der undervises i, er generelle og kan derfor med stor fordel benyttes også ved andre psykiske lidelser såvel som mere generelt i den kliniske hverdag. Teknikkerne er beregnet til anvendelse i 10-15 minutters konsultationer og ved dobbelt-konsultationer på 20-30 minutter, når der er tale om egentlige samtaleforløb. Manualen for modellen er publiceret i Psychosomatics marts-april 2002 og i Månedsskrift for praktisk lægegerning som artikelserie siden september 2002. Indtil nu er der undervist 119 praktiserende læger og socialmedicinere fra Århus og Vejle amter efter modellen.

Hovedtræk i behandlingen

Generelle teknikker
- TERM-modellengiver en række konkrete anvisninger på interviewteknikker, som anvendes overfor denne type patienter. Der gives eksempler på en række korte sætninger og vendinger, som kan anvendes. Teknokkerne trænes i praksis under internatkurser som såkaldte "micro skills" øvelser.

De 4 trin i behandlingsmodellen

Forståelse
- Hovedformålet med dette punkt er at sikre sig, at patienten føler sig forstået, således at lægen ikke kommer til at støde patienten fra sig. Samtidigt er det formålet at få en grundig uddybning af sygehistorien med hensyn til symptomer (såvel fysiske som psykiske), belastninger, funktionsniveau og patientens sygdomforståelse og forventninger.

Lægens bord og anerkendelse - Hovedformålet er her sammen med patienten at få skabt overblik over sygdomshistorien og sygdom og over, hvilke elementer der giver (eller netop ikke giver) anledning til at antage, at der er en organisk sygdom som baggrund for symptomerne. Samtidigt sikrer man sig, at patienten ikke føler sig misforstået eller mistænkeliggjort ved at anerkende realiteten af patientens plagsomme symptomer, selv om et organisk grundlag kan udelukkes som tilstrækkelig forklaring.

Sammenhæng forhandles - Det er af største betydning, at man ikke påtvinger patienten en forklaring, for hvis den direkte kolliderer med patientens egen forståelse, vil patienten straks afvise den. I stedet bør man hjælpe patienten til at forstå sygdommen i en mere nuanceret forståelsesramme ("reframing"). TERM-modellen angiver en række anvisninger herpå. Patienten undervises bl.a. med eksempler på, hvorledes forskellige symptomer er en naturlig reaktion på stress, muskelspændinger og øget sympaticus* aktivitet.

Konkret efterforløb forhandles - Hvis ikke patienten, som det er tilfældet i de fleste lettere tilfælde, kan afsluttes umiddelbart, er det vigtigt, at et samtaleforløb sættes i helt faste rammer, og at der aftales faste tider. Herved har patienten en mulighed for at udskyde en henvendelse til lægen i forvisning om, at problemet kan tages op ved næste planlagte samtale. Samtalerne starter altid med, at man aftaler en dagsorden og i øvrigt anviser TERM-modellens teknikker, der er hentet fra kognitiv terapi. Afslutning af samtalerækken aftales i god tid (2-3 samtaler i forvejen).

Kroniske tilfælde
TERM-modellen giver anvisniger på håndgreb for de patienter, hvor håndteringen mere bliver et spørgsmål om styring end behandling. Dagsordenen er her at undgå unødige sygemeldinger, at sanere medicinen og at dæmme op for en unødig række af undersøgelser og behandlingsforsøg. Man aftaler samtaler i faste intervaller og forsøger på alle måder at være proaktiv frem for reaktiv. Der gives anvisninger for psykofarmakologisk behandling og henvisning til psykoterapi.

Foreløbige resultater viser, at lægerne finder teknikkerne særdeles anvendelige, at samtalerne med patienterne er blevet lettere at gennemføre, og at patienterne føles mindre besværlige. Resultaterne af en kontrolleret undersøgelse af TERM-modellens effekt på patienternes funktionsniveau, tilfredshed og forbrug af sundhedsydelser er i analysefasen. TERM-modellen kam hentes på hjemmesiden: http://www.auh.dk/cl_psych/dk/forsk.htm

Kilde: medikus.dk 2/2003


Sympaticus* = Det autonome, sympatiske nervesystem

Det sympatiske nervesystem sætter gang i processer associeret med frygt og fare.
Forestil dig et dyr eller menneske, der føler sig truet og vil flygte. Hvad vil være
kroppens mest hensigtsmæssige reaktioner?

• Nedsat søvntrang
• Udvidede pupiller (mørkesyn)
• Tør mund (der skal ikke spises, men flygtes!)
• Udvidede bronkier (mere ilt)
• Hurtig puls og højt blodtryk (mere ilt og blod til cellerne)
• Fordøjelsesstop (fordøjelse kræver energi)
• Spændte muskler (parate til brug)
• Hæmmet blæretømning (tisseriet må vente)
• Neddæmpet seksualdrift

Samtidig påvirkes produktionen af en lang række hormoner. Blandt andet
kønshormoner, insulin og cortisol.


Kilde...