Hypothyreose, binyrene, cortisol

I 1967 rapporterte Refetoff, De Vind, og Degroot et familiesyndrom som inkluderte noen symptomer og tegn på hypothyreose som er forbundet med et forhøyet nivå av protein-bundet jod (PBI) i serum. Påfølgende studier åpenbarte at den høye PBI var på grunn av forhøyde nivåer av det sirkulere thyroxin (T4) og triiodothyronin (T3), som kunne skyldes en mangel på cellereseptorer. Andre rapporter fra pasienter med tydelig delvis perifer motstand mot skjoldbruskhormon dukker stadig opp, med betydelig variabilitet i kliniske kjennetegn.

I 1950 rapporterte Hill, Reiss, Forsham, og Torn, IH i deres studier av virkningene av ACTH eller cortison i pasienter med "skjoldbruskuorden", at administrasjon av enten ACTH eller cortisonacetat var istand til å til å øke basalstoffskiftet uten til å endre nivået av serum protein-bundet jod hos pasienter som tar en konstant dose skjoldbruskhormoner. I dette samme året rapporterte Beierwaltes og hans kolleger at cortison syntes til å ha en "calorigenic" virkning hos to pasienter med ubehandlet myxødem.

Det følgende år rapporterte Werner og hans kollega bevis på at cortison administrert til en pasient med myxødem førte til en økning i BMR, serum protein-bundet jod, og I131 opptak, og en nedgang i serum kolesterol.

I 1952 beskrev Lerman, Harington, og Means, i en rapport den fysiologiske aktivitet til noen "analogues of thyroxine", en pasient med myxødem som responderte dårlig på intravenøs thyroxin - til «cortison i en dosering av 50 mg to ganger pr. dag ble tilføyd». Da steg metabolismen raskt til normale verdier. Forfatterne kommenterte da, at denne typen respons kan være viktig for forståelsen den grunnleggende mekanisme skjoldbruskhormonet utfører på cellen. Torn og hans kollegaer kommenterte disse studier i 1953 : Interessante muligheter oppstår ved bruk av cortison som hjelpemiddel til den perifere utnyttelse av skjoldbruskhormon.

I 1977 besøkte en pasient en legekonsultasjon, som hadde symptomer på hypothyreose med forhøyet nivå av sirkulerende T3, og hennes symptomer og blodverdier ble normale ved bruk av cortisone acetat i en dosering av 5 mg fire ganger daglig.

Tilfelle 5

En 55 årig kvinne ble det referert til i 1977 på grunn av kronisk utmatting i seks år. Hun ble lett trett etter en brokkoperasjon i førtiårene. Seks år før henvisning, ble utmatting verre og hun besøkte en lege som diagnostiserte en mulig collagen uorden. Lateksfiksering og lupus erythematosus prøver var negative. En femtimers glucose toleranseprøve hadde vært normal unntatt for et litt lavt blodsukkernivå (68 mger %) på tredje timen. En nevrolog ble konsultert og denne ga en diagnose av Raynauds fenomen og mulig kronisk depresjon. Hodeskalle skjermbilder og et electroencephalogram var normale. Hun var blitt gitt amitriptyline HCL (Elavil®) kort uten fordel. Hun drakk opp til ti kopper kaffe daglig i et forsøk til å få energi, men utmattingen vadvarte. Derfor ble hun sendt til endokrin evaluering. Hun hadde fire barn, hadde erfart en normal menopause på alder førtini, omkring tiden utmattingssymptomene økte, og hun hadde ikke mottatt østrogenterapi. Hun var kuldefølsom, tørrt hår, men "bowels" tarmene var normale. En søster hadde et struma, men familiehistorie var ellers negativ for endokrin uorden.

Fysisk undersøkelse åpenbarte en moderat overvektig kvinne med en høyde på 156, vekt 69 kg, blodtrykk 124/70, puls 96 og regulær. Hennes hud var helt tørr, og hennes stemme var dyp og litt hes. Skjoldbruskjertelen var ikke palperbar. Reflekser var like og innenfor normale grenser. Resten av hennes undersøkelse var innenfor normale grenser. Hemoglobin var 13,8 gm, WBC 7.840, med 63% neutrophils, 28% lymphocytes, 6% monocytes, 1 % eosinophils, og 2% basophils. Til svampopptak var 29%, T4 var 9,2 µg/dl, og Til ved RIA var 250 ng/dl. Plasma cortisol på 3 PM var 23,5 µg/dl ; tretti minutter etter 25 enheter av Conrosyn JEG.M. denne rosen til 40,5 µg/dl. Totale protein var 6,7 gm/dl, med 4,5 gm albuminer og 2,2 gm globulin. (Flere av de brukte målemetoder er ut-daterte)

Hun ble rådet til å slutte å drikke kaffe. Dette forbedret hennes evne til å sove ; hennes hvilende pulsrate minket til 76 pr. minutt, men den kroniske utmattelse fortsatte. På grunn av bevis for dårlig utnyttelsen av T3 pluss observasjonen av at flere pasienter som fikk en liten dose cortisone acetat eller cortisol hadde erfart en forbedring i energi på denne medisineringen, ble en prøve med denne behandlingen foreslått. Etter diskusjon ble hun enig i å prøve cortisone acetat, 5 mg fire ganger daglig.

Da hun returnerte to måneder sen, rapporterte hun at hun hadde begynt til å føle seg dramatisk bedre ca to dager etter at medisineringen startet, at hennes energi nå var fin, og hun hadde ikke søvnløshet, men sovnet så snart hennes hode traff puten, og hun hadde gjenopptatt golf to ganger ukentlig.

Forbedring var så imponerende at hun dro til biblioteket og leste mer om hennes binyrer og cortison, og dette gjorde henne bekymret. Hun prøvde å slutte med cortison, men ble kronisk utmattet igjen og måtte gjenoppta behandlingen. Hennes mann ble imponert over hennes forbedring og minnet henne på å ta medisinen regelmessig.

Mens hun tok cortison, var hennes T3 svampopptak 45%, T4 var 9,8 µg/dl, og T3 ved RIA var 135 ng/dl. Plasma cortisol på 11 ER var 23 µg/dl og etter Cortrosyn steg til 39 µg/dl.

Pasienten tok deretter cortisone i tre år og fortsatte å føle seg bra. Hun prøvde å stanse behandlingen igjen, men utviklet kronisk utmatting etter omtrent en uke, derfor fortsatte hun. Hun sa, «jeg kan ikke akkurat tro at denne medisineringen skulle gjøre en slik enorm forskjell i måten jeg føler meg, både mentalt og fysisk».

***

Senere har to lignende tilfeller med varierende symptomer på hypotyreose og forhøyet blod nivå av T3, med RIA er oppstått, og disse er blitt bedre med behandling med kortisol, 5 mg fire ganger daglig, selv om ACTH testene var innenfor nedre normalgrense. Det ser derfor ut til at små doser av kortison acetat eller kortisol kan korrigere delvis reseptor blokkering av T3 og det ville være interessant å finne ut om denne behandlingen også vil gagne mer alvorlige grader av blokkering som har blitt rapportert tidligere.

Videre studier hos andre pasienter har vist at behandling med små doser kortisonacetat eller kortisol, har sammenheng med en reduksjon i sirkulerende T3. Ved RIA når de opprinnelige nivåene er høye normal eller forhøyet, tyder på at disse fysiologiske doser forbedrer perifer utnyttelse av skjoldbruskhormon. Hos pasienter viss innledende nivåer T3, med RIA var lav normal eller lav, er behandling med disse doser assosiert med en økning i T3 av RIA mens pasientene rapporterte en forbedring i energi, noe som tyder på at de økte omdanning av T4 til T3, en annen mekanisme hvor de kan forbedre perifert utnyttelse av thyroid hormon.

Dette i kontrast med effekten av større doser glukokortikoider, som synes å redusere omdanning av T4 til T3.

Hvis disse observasjonene kan bekreftes, vil forutsigelsene gjort av Lerman, Harington, og Means og av Torn og hans gruppe, oppfylles. I alle fall pasienter med symptomer av hypothyreose som er tilknyttet høyt sirkulerende T3, ved RIA og de med bevis på en blokkering i omdanning av T4 til T3 gjøre seg berettiget til terapeutiske små doser cortisol. Pasienter med flere akutte og kroniske nonthyroidal sykdomer i tillegg til de med sult, har ofte hatt lav serum T3 og normal serum T4 nivå.

Noe som enten tyder på økt utnyttelse av T3, eller i en fysiologisk nedgang i omdanning av T4 til T3, derfor må disse differensieres fra de med en patologisk nedgang i omdanning av T4 til T3.

***

Ref.: "Safe uses of Cortisol" By William Mck. Jefferies, M.D., F.A.C.P.

Oversatt av Finn
Ordet "uorden" kan ofte erstattes med ord som feks. lidelse, men jeg lot det stå. Når en leser dette brukes den gamle betegnelse på hypothyreose - myxødem. I dag, er myxødem en egen sykdom, eller et symptom på hypothyreose.