Viser resultater 1 til 2 af 2
  1. #1
    Registreringsdato
    Feb 2005
    Indlæg
    3,811

    Standard Hypokondri - en legitim årsag til jagt på alle patienter

    Hypokondri og andre somatoforme tilstande Hvordan stilles diagnosen og de behandles?

    Af overlæge dr.med., Morten Birket-Smith, Liaisonpsykiatrisk Enhed H:S, Bispebjerg Hospital

    Hvad er somatisering?
    Alle mennesker somatiserer. Bliver vi forskrækkede, begynder hjertet at banke, og vi kan mærke »angstens kolde sved«. At reagere fysisk på følelsesmæssig belastning er medfødt og ganske naturligt, og disse reaktioner er naturligvis ikke tegn på sygdom. For en del mennesker er tendensen til reagere fysisk dog så fremtræden, at den må kaldes patologisk Har man hyppig hjertebanken uden at være i angstprovokerende situationer, har man ofte ondt i maven uden åbenlys grund, og har man mange forskellige somatiske symptomer uden en medicinsk eller anden påviselig sygdom kan påvises, har man formentlig en somatoform tilstand. En række somatiske symptomer er karakteristiske somatoforme tilstande (figur 1).

    Somatisering som symptom
    Ved omkring 25% af alle henvendelser i almen praksis har patienten somatiske symptomer, der ikke kan forklares ved en påviselig somatisk sygdom. Hyppigst er somatisering en reaktion på konflikter og belastning, og symptomerne vil ofte svinde, når patienten undersøges og forsikres om tilstandens godartede natur. I andre tilfælde er somatisering et led i andre psykiatriske tilstande, idet det er vist, at størstedelen af patienter med panikangst initialt klager over somatiske symptomer snarere end angst. Tilsvarende vil omkring 50% af patienter med depression primært klage over smerter, manglende appetit og træthed frem for subjektiv depression. Derudover er det velkendt, at somatisk syge patienter ikke sjældent samtidigt har somatoforme symptomer - symptomer, der ikke kan forklares ved den grundlæggende lidelse. Endelig kan somatisering være det væsentligste symptom og led i en somatoform eller dissociativ tilstand. Somatisering bør derfor opfattes som et uspecifikt symptom ligesom smerter, angst og depression.

    Somatoforme og dissociative tilstande
    I ICD-10 klassifikation er psykiatriske tilstande med uforklarede symptomer, der tyder på somatisk sygdom, indeholdt i flere diagnosegrupper (Figur 2). Klassiske konversionstilstande og uforklarede forstyrrelser af kognition og identitet er samlet under de dissociative tilstande, hvor patienten især er præget af manglende kontrol over funktioner, der ellers er under den bevidste kontrol. Somatiseringstilstand, hypokondri, somatoforme smertetilstande er placeret blandt de somatoforme tilstande, der er defineret som tilstande præget af gentagne klager over somatiske symptomer. Trods forsikringer om tilstandens godartede natur beder patienten vedholdende om yderligere somatiske undersøgelser. Endelig er enkelte diagnoser som neurasteni samlet under betegnelsen »andre nervøse tilstande«.

    Disse diagnosetyper er alle udelukkelsesdiagnoser. Da det sjældent er muligt fuldstændigt at udelukke en organisk baggrund for patientens klager, er det karakteristisk, at de ofte har et markant overforbrug af sundhedsydelser. Det store antal diagnoser inden for dette område (Figur 2) er både i klinisk og forskningsmæssig sammenhæng uoverskueligt. Nogle er opbygget omkring Èt primært symptom, andre et bestemt antal, mens hypokondri er defineret kognitivt. Diagnoserne er overlappende, og trods differentialdiagnostiske anbefalinger og mulige eksklusionskriterier er diagnoserne ikke indbyrdes eksklusive. Patienterne har oftest multiple symptomer, og opfylder hyppigt kriterierne for flere diagnoser inden for disse diagnosegrupper. I klinisk sammenhæng vil man oftest kunne nøjes med følgende diagnoser:

    1. Somatiseringstilstand (kronisk og multisymptomatisk).
    2. Dissociativ tilstand (subakut med relativt få symptomer).
    3. Hypokondri (angst for at have eller få en alvorlig somatisk sygdom).

    Diagnose og epidemiologi
    Somatoforme tilstande kan ses i alle aldersgrupper, inklusive hos børn, og kvinder udgør mellem 66% og 100% afhængigt af diagnose og anvendte kriterier. Freud angav i 1896, at hysteri hyppigst sås blandt velsituerede kvinder fra middelklassen; senere mente man, at somatisering hyppigst sås i landlige områder og blandt kvinder med lav socioøkonomisk status, mens man i nyere undersøgelser har vist, at somatoforme patienter generelt ikke adskiller sig fra befolkningen og andre patientgrupper med hensyn til uddannelse og sociale forhold.

    Somatiseringstilstand
    Somatiseringstilstand (Figur 2) er en kronisk, hyppigt invaliderende tilstand, der ofte begynder før eller omkring puberteten og er præget af multiple, vekslende symptomer fra mange organsystemer. De oprindelige kriterier blev udviklet for snart 50 år siden, og tilstanden blev i en årrække kaldt Briquets syndrom. Kriterierne for dette syndrom er i forkortet form indgået som somatiseringstilstand i ICD-10 klassifikationen.

    I befolkningen har man påvist en prævalens af kronisk somatisering for 0,06% mænd og 0,32% for kvinder. I almen praksis er prævalensen højere, mellem 1,0% og 2,8%, mens frekvensen på somatiske afdelinger er afhængig af, hvilket speciale der undersøges.

    Dissociative tilstande
    Selv om de er placeret i to forskellige diagnosegrupper i ICD-10 (Figur 2), er der stor overlapning mellem de somatoforme tilstande og de dissociative tilstande. Dissociative tilstande omfatter de klassiske konversionreaktioner med pareser, føleforstyrrelser, stumhed og epilepsilignende anfald, men også uforklarligt hukommelsestab og eksotiske trance- og besættelsestilstande. I europæiske undersøgelser er dissociative tilstande hoveddiagnose hos 1,8%, og som bidiagnose hos yderligere 1,9% af befolkningen. Blandt patientpopulationer er der fundet prævalensrater for dissociative tilstande på mellem 15% og 52%.

    Hypokondri
    Hypokondri er frygten for at få eller lide af en alvorlig somatisk sygdom. Patienter med hypokondri adskiller sig derfor fra de øvrige somatoforme patienter ved ikke nødvendigvis at have somatiske symptomer. Hypokondri ses som primær diagnose, men også hyppigt som symptom eller bidiagnose ved depression, angst og ved andre somatoforme tilstande. Prævalensen af hypokondri er anslået til at være mellem 3% og 14% i almen praksis, og i modsætning til andre somatoforme tilstande er der oftest fundet en ligelig kønsfordeling.

    Somatisk sygdom
    En organisk forklaring på somatoforme tilstande vil aldrig helt kunne udelukkes, og i tidlige forløbsstudier viste det sig i mellem 44% og 75% af tilfældene, at en udiagnosticeret organisk lidelse senere kunne forklare indekssymptomerne. Sikkerheden er dog med forbedrede udredningsmetoder og diagnostiske kriterier øget i en sådan grad, at risikoen for fejldiagnose i dag er ganske få procent, svarende til den almindelige diagnostiske usikkerhed.

    Figur 1. Karakteristiske symptomer ved kronisk somatisering (somatiseringstilstand)

    gastrointestinale symptomer:
    opkastninger
    abdominalsmerter
    kvalme (ikke transportsyge)
    dyspepsi
    diarre
    fødeintolerance (flere
    fødevarer)

    smertesymptomer:
    ekstremitetssmerter
    rygsmerter
    ledsmerter
    vandladningssmerter
    andre smerter (ikke hovedpine)

    kardiopulmonære symptomer:
    dyspnø
    palpitationer
    thoraxsmerter
    svimmelhed

    pseudoneurologiske symptomer:
    amnesi
    synkebesvær
    dysfoni
    døvhed
    dobbeltsyn
    sløret syn
    blindhed
    besvimelse
    krampeanfald
    gangforstyrrelse
    parese/paralyse
    dysuri

    symptomer fra kønsorganer:
    brændende smerter
    seksuel indifferens
    dyspareuni
    impotens

    gynækologiske symptomer:
    menstruationssmerter
    blødningsforstyrrelser
    excessive blødninger
    hyperemesis gravidarum

    Somatisering, angst og depression
    Der er påvist en nær relation mellem somatoforme tilstande, angst og depression. Enkelte har taget konsekvensen heraf og opfattet de somatoforme tilstande som udtryk for en maskeret depression eller angsttilstand. De fleste tilfælde kan dog ikke forklares som maskerede affektive tilstande, hvilket tydeligst er vist i behandlingsundersøgelser, hvor depression og angst svinder ved relevant behandling, mens patienten fortsat somatiserer.

    Hvordan påvises somatisering
    Somatoforme tilstande er udelukkelsesdiagnoser. For at stille diagnosen somatiseringstilstand må patienten udspørges om en lang række tidligere og aktuelle symptomer. Dette er tidsrøvende, næppe gennemførligt i almen praksis, og der har været flere forslag til en forenklet diagnosticering. Jeg mener, at man bør have mistanke om somatisering, når sygehistorien frembyder følgende to træk

    Dissemineret i tid og sted
    I modsætning til de fleste organiske lidelser, har somatisering en tendens til at give symptomer fra flere organsystemer, og til at symptomer veksler med tiden. Ved gennemgang af udskrivningsbreve ses, at patienten har været indlagt under talrige forskellige diagnoser på mange forskellige afdelinger.

    Diskrepans
    Somatiseringspatienter har ofte dramatiske klager og iøjnefaldende somatiske symptomer uden at virke forpinte. Et markant misforhold mellem det objektive indtryk og patientens klager opfattes som et karaktertræk, »la belle indifference«, og er evt. led i en hysteriform personlighedsforstyrrelse. Endnu mere typisk ses diskrepans mellem indlæggelses- og udskrivningsdiagnoser. Patienten indlægges u.d. abdominalia acuta og udskrives med dolores dorsi. Hvis patienten sandsynligvis har en somatiseringslidelse, bør dette yderligere belyses med oplysninger om psykosocial belastning, psykologiske konflikter og indtryk af patientens personlighed. I den i det følgende beskrevne behandlingsmodel, vil de fleste af disse informationer komme naturligt en kombination af journaloptagelse og behandling.

    Behandling
    Somatoforme patienter har ry for ikke at være motiverede for psykologisk eller psykiatrisk behandling, men det er på den anden side velkendt, at enkeltstående konversionssymptomer kan opstå og svinde spontant. I almen praksis er det vist, at blot ved at øge opmærksomheden på problemet kan man reducere disse patienters forbrug af sundhedsydelser. Behandlingsstrategier, der ikke kræver omfattende specialviden, er udviklet til brug i almen praksis, hvor lettere tilfælde hos yngre patienter kan helbredes uden symptom substitution, og kroniske patienter kan beskyttes mod overbehandling.

    Medicinsk behandling
    Det er velkendt at antidepressiva har en specifik effekt på forskellige typer kroniske smerter. Dette især vist for amitriptylin, der også er vist at være effektivt ved fibromyalgi, kronisk træthedssyndrom og andre syndromer uden organisk baggrund. Det er usikkert om SSRI præparater og andre nyere antidepressiva har en tilsvarende effekt, og der foreligger kun få undersøgelser af effekten af antidepressiva ved somatoforme tilstande. Da mange somatoforme patienter udvikler depression og angst, vil antidepressiv behandling dog under alle omstændigheder ofte være relevant.

    Psykoterapi
    Der er i England gennemført flere kontrollerede undersøgelse af kognitiv-adfærdsterapi ved behandling af somatoform tilstande og funktionelle syndromer. I de fleste undersøgelser har kognitiv terapi en signifikant bedre effekt end almindelig ambulant behandling på patientens funktion, hypokondri og somatiseringstendens. Kognitiv-adfærdsterapi må derfor være det primære valg ved psykoterapeutiske behandling af somatoforme tilstande, selv om langstidseffekten endnu er sparsomt belyst. Kognitiv træning, der kan opfattes som en forenklet form for kognitiv terapi, kan være en ganske effektiv behandling, og kræver beskeden investering af tid og uddannelse. Det kan ikke udelukkes at andre terapiformer kan være effektive; der mangler blot dokumentation herfor.

    I samarbejde med Kognitivt Psykologcenter har Liaisonpsykiatrisk Enhed i H:S netop iværksat et behandlingsprogram for patienter med sygdomsangst, dvs. hypokondre forestillinger. Da det er et forskningsprojekt modtager den ene halvdel af de planlagte 80 patienter kognitiv-adfærdsterapi, mens den anden halvdel får ambulant psykiatrisk behandling. Projektet modtager patienter fra alle områder og sektorer i området, og patienterne kan have enhver form for somatoforme symptomer, men skal dog også have en vis grad af sygdomsangst.

    Figur 2: ICD-10 Dissociative, somatoforme og andre tilstande præget af uforklarede somatiske symptomer

    Dissociative tilstande
    Dissociativ amnesi
    Dissociativ fugue
    Dissociativ stupor
    Dissociative trance og besættelsestilstande
    Dissociative bevægelsesforstyrrelser
    Dissociative kramper
    Dissociative sanseforstyrrelser
    Blandede dissociative (konversions-) tilstande
    Andre dissociative tilstande

    Somatoforme tilstande
    Somatiseringstilstand
    Udifferentieret somatoform tilstand
    Hypokonder tilstand
    Somatoform autonom dysfunktion
    Vedvarende somatoform smertetilstand
    Andre somatoforme tilstande

    Andre nervøse tilstande
    Neurasteni
    Depersonalisations-derealisations syndrom
    Andre specificerede nervøse tilstande

    Behandling i almen praksis
    Langt de fleste patienter med somatoforme tilstande bliver og bør blive behandlet i almen praksis. Goldberg har i England udviklet et behandlingsprogram for somatisering i almen praksis. Behandlingen er siden modificeret af flere og har i undersøgelser vist ganske effektivt for somatoforme patienter, der ikke er alt for kroniske og ikke har svære personlighedsforstyrrelser. De forskellige variationer af behandlingen har mange fælles træk, der kan sammendrages som følger:

    1. Én læge (eller et behandlingsteam) står for behandlingen
    2. Forud aftalte, regelmæssige konsultationer
    3. Ingen »akutte« samtaler. Ved telefonkontakt henvises til næste konsultation
    4. Familien medinddrages (mindst en gang).
    5. Kun den »nødvendige og tilstrækkelige« somatiske undersøgelse, og kun når lægen finder det indiceret
    6. Angst og depression behandles (ofte medikamentelt)
    7. Støtte er ofte et mere realistisk mål end helbredelse
    8. Lægen bør have mulighed for supervision
    9. Samtalen struktureres ud fra tre principper: »Forståelse, forklaring og forbindelse«.

    Forståelse
    Somatoforme patienter føler sig ofte misforstået, og det er væsentligt at man, især ved den første kontakt, lader patienten fortælle sin sygehistorie, som hun selv opfatter den. Man bør herunder spørge om andre symptomer samt sociale og familiære forhold. For at belyse graden af funktionsnedsættelse, kan man bede patienten fortælle om en »typisk dag«. Patientens omtale af følelsesmæssige reaktioner samt emotionelle respons under samtalen bemærkes, og kan klarificeres eller kommenteres empatisk. En forståelse for, at patientens ængstelse, ubehag og smerter er »virkelige«, er væsentlig.

    Forklaring
    Det er ikke en god ide at fortælle en patient med svære somatiske klager, at hun »ikke fejler noget«. Man bør gennemgå alle negative undersøgelsesresultater med patienten, blandt andet for at afklare de hyppigt opståede misforståelser. Herefter søges symptomerne sat i relation til ydre belastning, traumer, konflikter og patientens øvrige symptomer. Man kan fortælle om andre patienter med lignende symptomer, forklare om hvordan man reagerer fysisk på stress og søge at sætte symptomerne i en bredere referenceramme end den rent somatiske.

    Forbindelse
    Sidste led er at forbinde det somatiske med det psykiske. Patienten vil ikke umiddelbart kunne forstå, at et konfliktfyldt forhold til ægtefællen kan give smerter i underlivet, og en mere indirekte tilgang er nødvendig. Det kategoriske udsagn vil vække modstand i patienten, og vendinger formuleret som oplæg til forhandling vil i lettere blive accepteret. På samme måde vil forbindelsen: problem, følelse, fysiologi, symptom (problemer. bekymring, muskelspændinger, smerter) give en forståelig sammenhæng, frem for »Du har smerter på grund af problemer i dit ægteskab«.

    Nogle gange kan man dog gøre tingene mere komplicerede end nødvendigt. Jeg gav en kronisk somatiseringspatient en lang forklaring om sammenhængen mellem det sociale, psykiske og somatiske. Efter at have hørt efter tålmodigt i nogen tid, afbrød hun mig og spurgte: »Vil det sige at jeg ikke kan få psykoterapi ?« Den beskrevne behandlingsmodel er fortsat i udvikling, og prætenderer ikke at kunne helbrede alle somatiseringspatienter. Nogle får det faktisk væsentligt bedre, andre kan motiveres for og henvises til psykiatrisk behandling. Patienter med kronisk somatisering vil ofte fortsat have symptomer, men kan undgå hyppige undersøgelser og indlæggelser med store omkostninger for patient og sundhedsvæsen.

    Sygehistorie 1
    63-årig kvinde, der siden ungdommen har været undersøgt og behandlet for menstruationsforstyrrelser og underlivssmerter, fik i en alder af 42 år foretaget hysterektomi. Udvikler herefter smerter i rectum samt kronisk obstipation. Der findes tendens til polypose, men i øvrigt normale gastro-enterologiske forhold, og på mistanke om somatisering tilses patienten af psykiater. Denne konkluderer, at patienten ikke frembyder væsentlig psykopatologi, og herefter foretages ileostomi. Patienten er ganske tilfreds hermed, men har fortsat rectale tenesmi, og beder om radikal behandling herfor. Afdelingen afviser at udføre den af patienten ønskede rectumamputation, og patienten henvender sig herefter til speciallæger samt privathospital, hvor hun afvises. Henvises til sidst til smerteklinik, hvor somatoform smertetilstand diagnosticeres. Patienten ønsker ikke psykiatrisk behandling og fortsætter hos egen læge.

    Sygehistorie 2
    42-årig kvinde henvist til neuromedicinsk afdeling med migræne. Opvæksten præget af strenge moralske krav og social isolation. Patienten havde som barn hyppigt mavepine og har siden »altid været syg«. Har aldrig været behandlet psykiatrisk, men har været indlagt somatisk i alt 19 gange. Hun har gennemgået 9 operationer i 6 forskellige organsystemer, herunder hysterektomi som 35-årig grundet kroniske underlivssmerter. Patienten begyndte kort herefter at få lændesmerter samt recidiverende hovedpineanfald. Ved undersøgelsen opregnes i alt 25 somatiske symptomer samt psykiske symptomer i form af generel ængstelse, hypokondri og nedsat koncentration og hukommelse. Patienten har svære sociale problemer og fik støttende psykiatrisk behandling.

    Sygehistorie 3
    19-årig kvinde indlægges på neuromedicinsk afdeling med parese og dysæstesi af venstre underekstremitet. Ved den primære undersøgelse findes kraftnedsættelsen vekslende, således at patienten ved afledning har god kraft i benene. Patienten klager over voldsomme smerter i benet og går med venstre ben slæbende efter sig. Der påvises ingen organisk årsag til patientens symptomer, og hun påbegynder psykoterapi og fysiurgisk behandling. Patienten udskrives 10 dage herefter med bedret gangfunktion, afsluttes fuldt restitueret efter 5 yderligere ambulante behandlinger, og er fortsat symptomfri et år efter afslutningen.

    Kilde: http://www.laegemagasinet.dk/dir05/L...256ab8003dccaa
    Alle kan altid sende en kommentar til os, ved at klikke HER!

  2. #2
    Registreringsdato
    Jun 2007
    Indlæg
    614

    Standard Re: En interessant artikel om hypokondri - en legitim lidelse...

    Lidt om baggrunden for ovenstående:

    Morten Birklet-Smith, født oktober 1947. Eksamen: Lægevidenskabelig embedseksamen, 1976, Københavns Universitet. Nuværende stilling og ansættelsessted: Overlæge Psykiatrisk afdeling E, Bispebjerg Hospital

    Disputatsarbejdet: Somatoforme tilstande. En deskriptiv og sammenlignende undersøgelse af patienter med somatiske symptomer uden organisk grundlag.

    Disputatsen er en monografi indeholdende en gennemgang af litteraturen vedrørende hysteriske og somatoforme tilstande samt en klinisk undersøgelse. Den kliniske undersøgelse blev udført under ansættelse på psykiatrisk afdeling R, Københavns Amtssygehus Nordvang og omfattede en psykiatrisk vurdering af 127 patienter med somatiske symptomer uden organisk baggrund henvist fra somatiske afdelinger i området. Patienterne blev ved struktureret diagnostisk interview inddelt i tre grupper efter den primære somatoforme diagnose. Grupperne sammenlignedes indbyrdes samt med en gruppe angstpatienter med hensyn til tilstedeværelse af angst og depression, personlighedsforstyrrelser, sociale forhold aktuelt og under opvæksten samt forbruget af sundhedsydelser, Undersøgelsen peger på en række generelle og for de somatoforme tilstande specifikke problemer ved den psykiatriske klassifikation, herunder at Somatization Disorder synes at være en valid diagnose, mens diagnoserne Conversion Disorder og Somatoform Pain Disorder begge indeholder væsentlige problemer. Herudover vistes, at somatoforme tilstande sjældent er monosymptomatiske, og ofte kompliceres af angst og depression. De somatoforme patienter opfylder hyppigt kriterierne for flere personlighedsforstyrrelser, og der fandtes ikke belæg for at histrionisk personlighedsforstyrrelse er specifikt relateret til somatisering. Prævalensen af de klassiske konversionssymptorner synes ikke, som ofte antaget, at være faldende, og somatisering er ikke relateret til særlige socio-økonomiske forhold.

    Somatoforme tilstande er almindelige, og selv om et stort forbrug af sundhedsydelser er karakteristisk for disse patienter, modtager de sjældent behandling for deres somatiseringstendens eller for komplicerende angst og depression.

    http://www.ku.dk/aarbog/97/0/0016.html
    "Gammeljomfruer er damer, som har hornhinden i behold" (Siw, 10 år).
    "Børn bader nøgne, men voksne vil helst skjule sine ældre dele." (Peter 8 år)
    "De ældre kan ikke få børn. Deres æggestokke er slidte, og desuden har mændene problemer med protesen." (Christian 8 år)

Lignende emner

  1. Dårlige Tænder Som Medvirkende årsag Til Sygdom
    By Heidi in forum Sundhed og sygdom - løst og fast om....
    Svar: 2
    Nyeste indlæg: 10-08-08, 19:11
  2. Patienter undertrykkes (TERM)
    By Rosa in forum Rosa om TERM-modellen
    Svar: 0
    Nyeste indlæg: 25-07-08, 10:31
  3. Patienter brænder lægen af
    By Anina in forum "Løst og fast" - blandet landhandel
    Svar: 0
    Nyeste indlæg: 17-03-08, 10:52
  4. 'Nå, hva'. Døden skal jo have en årsag'.
    By Anina in forum © Anina
    Svar: 4
    Nyeste indlæg: 28-06-05, 21:28

Bookmarks

Regler for indlæg

  • You may not post new threads
  • You may not post replies
  • You may not post attachments
  • You may not edit your posts
  •  

Log ind

Log ind