Stoffskiftesykdommer
For høyt/ for lavt stoffskifte
Af Trine Bjøro, Hormonlaboratoriet, Aker syekhus, Oslo.

Skjoldbruskkjertelhormonene thyroxin (T4) og trijodothyronin (T3) er med på å styre mange prosesser i kroppen blant annet forbrenningen. Derfor er det vanlig å si at stoffskiftet er for høyt når skjoldbruskkjertelen lager for mye hormon (hyperthyreose). Hvis det lages for lite skjoldbruskkjertelhormoner, kalles det for lavt stoffskifte eller hypothyreose. Thyroxin og trijodothyronin styrer ikke bare energiomsetningen, men er nødvendig for at de fleste cellene i kroppen skal fungere normalt - spesielt viktig er de for nervene, hjernen, muskulaturen, hjertet og huden. Hvis skjoldbruskkjertelen er forstørret, kalles det for struma uansett hva som er årsaken til forstørrelsen eller om det også er forstyrrelser i produksjonen av skjoldbruskkjertelhormonene.

Det er mange ulike typer hypo- og hyperthyreose. Jod har en meget viktig rolle i skjoldbruskkjertelens funksjon. Jodmangel er et stort problem på verdensbasis. Både hyppigheten av og typene skjoldbruskkjertelsykdommer avhenger av jodtilførselen. I Norge er ikke jodmangel noe problem, mens det for eksempel i Danmark fortsatt er jodmangel. I områder med jodmangel er forekomsten av struma og hyperthyreose mye høyere enn forekomsten av de samme forstyrrelsene i områder uten jodmangel, mens i områder med tilstrekkelig eller høyt jodinntak, er forekomsten av hypothyreose høyere (Laurberg et al. 1998 ).

Hvor vanlig er stoffskiftesykdommer?
Vi har ikke sikre tall for forekomsten. I følge tall fra Storbritannia, Sverige og mindre undersøkelser i Norge, kan vi regne med at ca 5% av kvinnene har kjent hypothyreose og 1-2% har udiagnostisert hypothyreose. Forekomsten av udiagnostisert hyperthyreose er langt lavere - ca 0.1-0.5%, mens forekomsten av tidligere diagnostisert og behandlet hyperthyreose er høyere, omkring 2-3% (Bjøro et al. 1989 og 1996).

Hypothyreose er som oftest en livslang sykdom med livslang behandling. Også hyperthyreose kan hos noen sees på som en livslang sykdom med stadige residiv og plager, mens andre blir kvitt alle sine plager etter behandling for hyperthyreose.

Forekomsten av struma (forstørret skjoldbruskkjertel) har vi ingen tall for og vil variere avhengig av definisjonen på struma, men sannsynligvis har 1%-3% av kvinnene struma. Laurberg et al (1998 ) fant at 12% av kvinnene på Jylland enten hadde struma eller hadde blitt operert for struma, mens tilsvarende tall for kvinner på Island var 2%. Alle former for stoffskiftesykdommer sees langt hyppigere (5-10 ganger) hos kvinner enn hos menn. Risikoen for hypothyreose og struma øker med økende alder. Hyperthyreose forekommer i alle aldre, men debuterer ofte i 20-40 års alder med en ny økning i 60-70 års alder.

Autoimmun thyreoiditt som kan gi hyperthyreose, hypothyreose, struma eller mer diffuse plager, finnes sannsynligvis hos 10-20% av kvinner ( Bjøro et al 1984 og 1989, upubliserte data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag) og øker med økende alder. Det er forsatt mye uklart omkring autoimmune thyreoiditter.

Postpartum thyreoiditt er en autoimmun betennelse i skjoldbruskkjertelen som kan gi forbigående hyperthyreose og så utvikling av hypothyreose. Dette er tilstander som ofte overses fordi det er mange andre årsaker til at kvinnen er sliten, deprimert og så videre etter en fødsel. Urdahl et al (1988 ) viste at forekomsten av funksjonsforstyrrelser ved postpartum thyreoiditt var 3.3%. Knapt 60% hadde også kliniske symptomer, mens resten kun hadde biokjemiske forandringer. Forekomsten av antistoff mot skjoldbruskkjertelen var enda høyere - nemlig hele 7.6%.

I løpet av de siste 20 årene har det vært mye fokusering på stoffskiftesykdommer, spesielt hypothyreose, i media. Dette sammen med bedret muligheter til diagnostikk og lavere terskel for sykdomsfølelse, har ført til at langt flere har fått diagnosen stoffskiftesykdom og blir behandlet. Men om det har vært en reel økning, er høyst uklart. Forekomsten av struma har sannsynligvis ikke endret seg, men det er verd å merke seg at det synes som om innvandrerkvinner spesielt fra Asia og Afrika har en noe høyere forekomst av struma og i hvert fall av struma som tillegges plager.

Vi har ikke data på geografiske forskjeller i forekomsten av hypo-, hyperthyreose eller struma. Men forekomsten av skjoldbruskkjertelkreft er klart høyere i kystområdene i de nordlige deler av Norge enn i resten av landet uten at vi har noen forklaring.

Hvor farlig er stoffskiftesykdommer?
Både hypo- og hyperthyreose (myxødematøst coma og thyreotoxisk krise) kan ha dødelig utgang, men dette er meget sjeldne tilstander, noen få tilfeller per år i Norge. Derimot kan ubehandlet hypo- og hyperthyreose gi komplikasjoner som kan føre til redusert livslengde, spesielt på grunn av hjertekar sykdommer. Det er en helt klar sammenheng mellom hyperkolesterolemi og hypothyreose. Det er fortsatt diskusjon om sammenhengen mellom latent hypothyreose, lipidendringer og forekomst av hjertekarsykdom. En stor epidemiologisk undersøkelse fra Storbritannia kunne ikke påvise sammenheng mellom latent hypothyreose og hjertekarsykdom (Vanderpump et al. 1996). Hyperthyreose, både ubehandlet og subklinisk disponerer for atrieflimmer/ rytmeforstyrrelser i hjertet som igjen kan disponere for hjerneslag (se Woeber 1992 og Sawin et al 1994). Hyperthyreose disponerer også for utvikling av osteoporose.

Det største problemet er den reduserte livskvaliteten mange kvinner opplever, til tross for at stoffskiftesykdommen blir behandlet. Behandlet hyperthyreose, uansett behandlingsalternativ, kan føre til hypothyreose og livslang thyroxinbehandling. En del av hyperthyreosene skyldes autoimmune prosesser (Graves sykdom) som kan gi betydelige plager spesielt på grunn av oftalmopati med dobbeltsyn, redusert synsstyrke i tillegg til det rent kosmetiske. Både hypo- og hyperthyreose kan gi hudforandringer, hevelse, muskel/skjelett og leddplager.

Vi har ikke tall på hvor stor andel av både hyper- og hypothyreosepasientene som fortsatt har plager til tross for tilsynelatende adekvat medisinsk behandling, men at det er et stor problem er opplagt. En kompliserende faktor er at det ofte kan være vanskelig å skille mellom psykososiale årsaker til plagene og de rent endokrinologiske/biokjemiske.

Forstyrrelser i stoffskifte, både hyper- og hypothyreose, kan gi betydelige psykiske plager - slik som endret humør, aggressivitet, labilitet, depresjon, lette manier, redusert hukommelse og konsentrasjonsevne. Dette affiserer sannsynligvis en meget stor del av pasientene uten at vi har tall for det.

Hva er årsakene til stoffskifteforstyrrelser?

På verdensbasis er jodmangel den viktigste årsaken både til hypothyreose og struma og er et meget stort problem som blant annet Verdens helseorganisasjon er opptatt av. Økt jodinntak er nøkkelen i forebyggelse av stoffskiftesykdommer som skyldes mangel på jod. I Norge er det ikke jodmangel (Kapelrud et al 1987). Men vi skal være oppmerksomme på problemet da en del innvandrergrupper og grupper med ekstreme kostvaner ikke får dekket sitt jodbehov. De viktigste jodkildene i norsk kosthold er foruten fisk, meieriprodukter og jodert salt.

Hos oss er sannsynligvis autoimmune prosesser årsaken til vel 50% kanskje helt opptil 80% av stoffskiftesykdommene hos voksne (Bjøro et. al. upubliserte data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag). Det er fortsatt mye ukjent omkring årsakene til autoimmune sykdommer. Det er en klar overrepresentasjon hos kvinner i forhold til hos menn, og det er derfor lett å anta at det skyldes hormonelle forskjeller. Økt risiko for autoimmune thyreoideasykdommer er knyttet til bestemte vevstyper. Men også utløsende tilleggsfaktorer må være til stede. Ytre faktorer som infeksjoner, økt jodtilførsel, røyking, toksiske stoffer og enkelte medikamenter (jodholdige, litium, interferon etc), kan bidra. Fortsatt er det mye ukjent om utløsende faktorer. Vi har derfor ikke store muligheter til å forebygge autoimmune sykdommer på annen måte enn å informere om faren ved for høyt jodinntak, eventuelt forby naturpreparater eller liknende med høyt jodinnhold.

Tidlig og riktig diagnose med igangsetting av behandling er i dag den viktigste måten å forebygge utvikling av alvorlige symptomer og komplikasjoner. Ofte er det ikke mulig å stille diagnosene klinisk. Måling av TSH og thyreoideahormoner er som oftest nødvending, og terskelen for å ta blodprøve ved diffuse plager hos kvinner, bør være lav. Enkelte grupper som for eksempel kvinner med thyreoideasykdom og/eller autoimmune sykdommer i familien, bør tilbys test. Videre bør kvinner som har fått påvist patologiske thyreoideafunksjonsprøver følges.

Diagnostikk
Siden stoffskifteforstyrrelser og spesielt hypothyreose, kan være svært vanskelige diagnoser å stille klinisk, er laboratorieprøver helt sentrale i diagnostikken. Mer enn 99% av stoffskifteforstyrrelsene skyldes forstyrrelser i selve skjoldbruskkjertelen. Da er hypofyse- og hypothalamusfunksjonene intakte og dermed også den fine reguleringsmekanismen som styrer skjoldbruskkjertelfunksjonen. Hypothalamus og hypofyse fungerer som en slags thyreostat (analogt til en termostat). Hvis funksjonen i skjoldbruskkjertelen faller, øker utskillelser av thyreoideastimulerende hormon (TSH). TSH øker før mengden thyreoideahormon (fritt thyroxin) faller utenfor referanseområdet. Hvis stoffskiftet blir for høyt, vil TSH bli undertrykket. Både ved hypo- og hyperthyreose sees forandringer i TSH nivåene før kliniske symptomer utvikler seg - det kalles latent eller subklinisk hypo- eller hyperthyreose. TSH er den mest sensitive parameteren på forandringer i thyreoideafunksjonen. Måling av fritt thyroxin og trijodothyronin er viktige for vurdering av funksjonsforstyrrelsen, og måling av antistoffene anti-TPO og TSH-reseptorantistoff (TRAS) er viktige for å kunne stille en mer eksakt diagnose. Men vi skal være klar over at det ikke alltid er sammenheng mellom graden av forandringer i laboratorieverdiene og det kliniske bildet.

Den meget lille andelen av pasienter med stoffskifteforstyrrelser på grunn av patologiske forandringer i hypofyse eller hypothalamus har som oftest andre symptomer på svikt i hypofysefunksjonen.

Det er blitt hevdet at en god del av pasientene med symptomer som kan likne hypothyreose, har manglende effekt av thyroxin eller såkalt thyreoideahormonresistens. Moderne laboratoriediagnostikk kan nå avsløre pasienter med thyreoideahormonresistens. Selv om det finnes pasienter med thyreoideahormonresistens, er de en meget liten gruppe. De aller fleste blir knepet ved at de har ofte lette men karakteristiske forandringer i TSH og fritt thyroxinverdiene. Bekreftelse av diagnosen krever spesialundersøkelser.

Behandling og rehabilitering
Behandlingen av både hypo- og hyperthyreose er tradisjonell, og det har skjedd lite i løpet av de siste årene.

Behandling av hypothyreose
Selv om det er flere ulike årsaker til hypothyreose, har vi ikke annet behandlingstilbud enn substitusjonsbehandling med thyreoideahormon. Vi foretrekker behandling med thyroxin da thyroxin nedbrytes langsomt og omdannes til det mer biologisk aktive hormonet trijodothyronin. Omdannelsen til trijodothyronin er regulert. Det er meget sjelden forstyrrelser i omdannelsen av thyroxin til trijodothyronin. Behandling med trijodothyronin er derimot vanskeligere å styre fordi dette hormonet nedbrytes raskere. Pasientene vil derfor ha svingende nivåer og effekt , ikke minst langt hyppigere bivirkninger som hjertebank. Det er blitt hevdet at behandling med trijodothyronin skal ha bedre effekt på psykiske plager ved hypothyreose, men dette er fortsatt meget omdiskutert og ikke dokumentert.

Thyroxinbehandling må individualiseres og trappes gradvis opp. I tillegg til medikamentell behandling er informasjon og støttebehandling svært viktig for de fleste. Både pasient og lege skal være klar over at det kan ta lang tid (mange måneder opptil 1 år) før full effekt oppnås.

Mange av hypothyreosepasientene har symptomer og plager som ikke bedres av thyroxinbehandling. Det er viktig å kartlegge psykososiale forhold og avdekke eventuell depresjon. Videre er det økt forekomst av andre autoimmune sykdommer hos pasienter med autoimmun thyreoideasykdom. Det er viktig at andre lidelser også diagnostiseres og behandles.

Vi har ikke noen behandling rettet mot mekanismene bak den autoimmune thyreoiditten. En del pasienter har plager som ikke bare skyldes manglende thyreoideahormon, men som skyldes den autoimmune prosessen.

En stor del av hypothyreosepasientene har også et betydelig vektproblem som ikke uten videre løses ved hjelp av thyroxinbehandling. Her er igjen informasjon og råd om kosthold, mosjon og livsstil meget viktig.

Nytten av thyroxinbehandling av subklinisk hypothyreose både på kort eller lang sikt er fortsatt omdiskutert. Siden det kan være vanskelig å vurdere om en pasient med isolert forhøyet TSH har symptomer eller ikke forenlig med hypothyreose, er tendensen til å starte thyroxinbehandling ved vedvarende isolert forhøyet TSH økende spesielt hvis det også er positive antistoff (anti-TPO).

Hyperthyreose kan behandles etter tre hovedprinsipper - medikamentell, radioaktivt jod eller kirurgi eventuelt kombinasjoner av disse. Valget avhenger av årsaken til hyperthyreose, pasientens alder og eventuelt andre sykdommer, behandlers erfaring og behandlingsmulighetenes tilgjengelighet og i noen grad pasientens ønske. Det er en rekke vurderinger som må gjøres i forbindelse med valg av behandling. En stor del blir friske innen noen måneder og er ferdigbehandlet i løpet av 1-2 år, men mange må få flere runder med behandling og noen må gjennom alle alternativer før de får normalt stoffskifte. Andre får stadige tilbakefall til tross for at sykdommen tilsynelatende er vellykket behandlet. En liten gruppe pasienter blir varig satt tilbake både fysisk og psykisk. Risikoen for utvikling av hypothyreose er økt både som følge av behandlingen og som følge av grunnsykdommen.

Et stort problem for en liten del av pasientene med Graves sykdom (autoimmun hyperthyreose) er oftalmopati. Det er viktig at pasienter med øyesymptomer følges spesielt og får behandlingsopplegg i samarbeid med øyelege.

Et ofte oversett problem hos pasienter med hyperthyreose er de psykiske plagene. Pasientene må også få hjelp med slike plager.

Hvem skal behandle?

De aller fleste pasienter med hypothyreose kan og skal behandles av primærlege. Det er kun spesielle pasienter som skal henvises til spesialist. Allmennpraktikere må skaffe seg tilstrekkelig kunnskap til å ta hånd om denne pasientgruppen. Men de må være klar over at de fleste pasientene med hypothyreose trenger mer enn en resept på thyroxin.

Pasienter med hyperthyreose kan også behandles av primærlege. Det er nødvendig med erfaring for å takle hyperthyreosepasienter riktig. For en del primærleger er det naturlig og riktig å henvise til annenlinjetjenesten.

Thyreoideasykdommer både overdiagnostiseres og underdiagnostiseres. En del kvinner mener selv de har stoffskiftesykdom og «gir « seg ikke før de har fått diagnosen. Men små endringer i thyreoideafunkjsonsparametrene kan som regel ikke forklare deres diffuse plager. Både pasienter og en del leger er overbevist om at en del kvinner kan ha hypothyreose med helt normale thyreoideafunksjonsprøver. Diagnosen blir stilt på kliniske symptomer og funn som ofte er lite spesifikke for hypothyreose. Hos slike pasienter har thyroxin tvilsom effekt. Hvorfor skal disse kvinnene stå på livslang thyroxinbehandling som undertrykker egenproduksjonen og som gir økt risiko for utvikling av osteoporose? Ofte blir andre årsaker til symptomene og plagene oversett, og pasientene blir feilbehandlet.

Etter all fokuseringen på stoffskiftesykdom, er langvarig ubehandlet hypothyreoser sjelden. Ved uttalt hypothyreose hvor diagnosen ble stilt lenge etter sykdomsdebut, er det langt hyppigere pasienten som ikke har søkt lege enn at legen ikke har tenkt på diagnosen. Bedømt ut i fra antall analyserte TSH i Norge, får en stor del av befolkningen hvert år undersøkt sitt stoffskifte. Det høye antallet tester inkluderer også mange som tester seg gjentatte ganger. Ressurssvake kvinner med liten kontakt med helsevesenet løper en betydelig risiko for å være hypothyreote uten at diagnosen stilles.

Ufordringer
1. Kartlegge forekomsten av thyreoideasykdom i ulike befolkningsgrupper og vurdere om enkelte grupper kvinner bør screenes med laboratorietester (gravide, elder kvinner, kvinner med andre autoimmun sykdommer inkl diabetes mellitus?)
2. Avklare betydningen av latente/subkliniske funksjonsforstyrrelser og indikasjon for medisinsk behandling. Spesielt avklare betydningen av positive thyreoidea-antistoff uten kliniske symptomer eller forandringer i thyreoideafunksjonen.
3. Skaffe data på forekomsten av psykiske plager og muskel/skjelettplager ved thyreoideasykdom og eventuell sammenheng.
4. Sørge for at spesielt hypothyreose verken blir under- eller overdiagnostisert. Selv om det i dag er god tilgjengelighet på laboratorietester, er det viktig å påse rasjonell bruk av disse diagnostiske verktøyene (i dag er det totalt et betydelig overforbruk/feilbruk av thyreoideafunksjonstester).
5. Få mer kunnskap om mekanismene bak autoimmun thyreoideasykdommer og om de faktorene som utløser sykdommene. Forhåpentligvis kan vi da enten forebygge utvikling av sykdom eller rette behandlingen mot årsaken.

Litteratur:

1. Bjøro T: Forekomst av thyreoideasykdommer. Aanderud S, Bjøro T (eds) Thyreoideasykdommer - årsaker, diagnostikk og behandling. Universitetsforlaget, Oslo 1996, 9-10.
2. Bjøro T, Frey HM, Frøyshov Larsen I et al: Thyreoideafunksjon og thyreoideaantistoff i befolkningsgrupper over 70 år. Prevalensundersøkelse fra Oslo og Nærøy. Tidsskr Nor Lægeforen 1989,10,1048-51.
3. Bjøro T, Gaarder PI, Smeland EB, Kornstad L: Thyroid antibodies in blood donors: prevelance and clinical significance. Acta Endicrinol 19984,105,681-3.
4. Desforges JF: Thyrotoxicosis and the heart. New Engl J Med 1992,327,94-8
5. Kapelrud H, Frey H, Theodorsen L: Utskillelse av jod i urinen. Tidsskr Nor Lægeforen 1987,107,1320-1.
6. Laurberg Å, Pedersen KM, Hreidarsson A, et al: Iodine intake and the pattern of thyroid disorders: a comparative epidemiological study of thyroid abnormalities in the elderly in Iceland and in Jutland in Denmark. J Clin Endocrinol Metab 1998,83,765-9.
7. Sawin CT, Geller A, Wolf et al: Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. New Engl J Med 1994,331,1249-52.
8. Urdahl Å, Jørgensen H, Silsand T: Atoimmun post-partum thyreoiditt. Forekomst i Telemark 1985. Tidsskr Nor Lægeforen 1988,108,1480-3.
9. Vanderpump MPJ, Turnbridge WMG, French JM et al: The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995,43,55-68
10. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM et al: The development of ischemic heart disease in relation to autoimmune thyroid disease in a 20-year follow-up study of an English community. Thyroid 1996,6,155-60.

Link til kilden